Аденомиоз: причины, симптомы и современные методы лечения

Аденомиоз представляет собой доброкачественное гинекологическое заболевание, при котором эндометрий (внутренний слой матки) прорастает в миометрий (мышечный слой матки). В норме эндометрий должен располагаться исключительно в полости матки, но при аденомиозе клетки эндометрия проникают в мышечную ткань, где продолжают функционировать — кровоточить и отторгаться во время менструации, вызывая воспаление и формирование рубцовой ткани.

Патофизиологически аденомиоз характеризуется:

Нарушением границы между эндометрием и миометрием
Инвазией эндометриальных желез и стромы в миометрий
Гипертрофией и гиперплазией миометрия вокруг очагов эндометрия
Формированием микрокровоизлияний в мышечном слое матки

Глубина проникновения эндометрия в миометрий может варьировать от нескольких миллиметров до полного прорастания всей толщи мышечного слоя матки.

Распространенность и классификация аденомиоза

Аденомиоз встречается у 20-35% женщин репродуктивного возраста в России, что соответствует общемировым показателям. Наиболее часто заболевание диагностируется у женщин 35-50 лет, хотя современные исследования показывают тенденцию к «омоложению» патологии. В странах Азии распространенность аденомиоза несколько выше и достигает 40-45%.

По морфологическим характеристикам выделяют три основные формы аденомиоза:

Диффузный аденомиоз — характеризуется равномерным проникновением эндометриальных клеток в миометрий без четких границ. Матка увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, стенки становятся плотными и утолщенными. Это наиболее распространенная форма, составляющая около 70% всех случаев.

Очаговый аденомиоз — представлен отдельными небольшими очагами эндометриоидной ткани в миометрии. Очаги имеют четкие границы, но не формируют капсулу. Данная форма встречается примерно в 20% случаев.

Узловой аденомиоз — характеризуется формированием четко отграниченных узлов, содержащих эндометриоидную ткань, окруженную гипертрофированным миометрием. Узлы могут достигать значительных размеров (3-5 см) и внешне напоминать миому матки. На долю узловой формы приходится около 10% случаев.

В зависимости от глубины проникновения эндометрия в миометрий выделяют четыре степени аденомиоза:

I степень — прорастание до 1/3 толщины миометрия
II степень — прорастание до 2/3 толщины миометрия
III степень — прорастание более 2/3 толщины миометрия
IV степень — прорастание до серозной оболочки матки

Отличия аденомиоза от эндометриоза

Несмотря на схожесть названий и патогенетических механизмов, аденомиоз и эндометриоз имеют существенные различия:

Характеристика	Аденомиоз	Эндометриоз
Локализация	Исключительно в пределах матки (внутренний эндометриоз)	За пределами матки: яичники, маточные трубы, брюшина, кишечник и другие органы (наружный эндометриоз)
Происхождение клеток	Преимущественно за счет прямой инвазии базального слоя эндометрия	Ретроградная менструация, метаплазия целомического эпителия, гематогенное и лимфогенное распространение
Клиническая картина	Преобладают тяжелые менструальные кровотечения и дисменорея	Чаще выражены хроническая тазовая боль, диспареуния, бесплодие
Диагностика	Преимущественно УЗИ и МРТ	Лапароскопия с биопсией
Возрастной пик	35-50 лет	25-40 лет

Важно отметить, что в 15-20% случаев аденомиоз и эндометриоз сочетаются у одной пациентки, что усложняет диагностику и лечение.

Факторы риска развития аденомиоза

Современные исследования выделяют несколько ключевых факторов, повышающих вероятность развития аденомиоза:

Репродуктивные факторы:

Роды в анамнезе (особенно множественные)
Кесарево сечение и другие хирургические вмешательства на матке
Искусственные аборты и выскабливания полости матки
Ранний возраст первой беременности (до 20 лет)

Гормональные факторы:

Избыточная эстрогенная стимуляция
Нарушения соотношения эстрогенов и прогестерона
Поздний репродуктивный возраст
Ранее менархе (начало менструаций до 12 лет)

Генетические факторы:

Наследственная предрасположенность (риск повышается в 2-3 раза при наличии аденомиоза у родственниц первой линии)
Полиморфизм генов, отвечающих за метаболизм эстрогенов и воспалительные реакции

Иммунологические факторы:

Нарушения локального иммунитета в эндометрии
Хронические воспалительные процессы в органах малого таза
Аутоиммунные заболевания

Исследования последних лет показывают, что значительную роль в развитии аденомиоза играют эпигенетические изменения, влияющие на экспрессию генов, регулирующих пролиферацию и инвазию клеток эндометрия.

Диагностика и лечение аденомиоза

Клиническая картина и диагностика

Аденомиоз характеризуется триадой основных симптомов: болезненные менструации (дисменорея), обильные менструальные кровотечения (меноррагия) и хроническая тазовая боль. Интенсивность боли напрямую связана с глубиной проникновения эндометриоидной ткани в миометрий. Примерно у 30% пациенток наблюдается диспареуния — болезненность при половом акте, особенно перед менструацией.

В зависимости от формы заболевания клинические проявления различаются:

При диффузной форме матка увеличена равномерно, имеет шаровидную форму и болезненна при пальпации
При узловой форме определяются отдельные болезненные узловые образования в миометрии
При очаговой форме симптоматика может быть стертой, что затрудняет диагностику

Важно: у 15-30% женщин аденомиоз протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по поводу бесплодия или других гинекологических проблем.

Для диагностики аденомиоза применяются следующие методы:

Трансвагинальное УЗИ — метод первой линии с чувствительностью до 87%. Характерные признаки включают асимметричное утолщение стенок матки, неоднородность миометрия с гипоэхогенными участками и кистозными полостями. Современные 3D-аппараты повышают точность диагностики до 95%.
МРТ малого таза — «золотой стандарт» неинвазивной диагностики с чувствительностью 88-93% и специфичностью 67-89%. Позволяет определить толщину переходной зоны, глубину инвазии и дифференцировать аденомиоз от других патологий.
Гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия визуализирует устья эндометриоидных ходов и оценивает состояние полости матки. Современные гистероскопы с функцией узкоспектрального исследования (NBI) повышают точность диагностики до 92%.

Методы лечения и современные подходы

Консервативная терапия

Гормональное лечение направлено на подавление овуляции, снижение уровня эстрогенов и создание состояния псевдоменопаузы:

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в непрерывном режиме эффективны при легких и умеренных формах. Препараты с диеногестом снижают интенсивность боли на 65-70% и объем кровопотери на 50-60%.
Прогестины назначаются в циклическом или непрерывном режиме. Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) обеспечивает локальное воздействие, уменьшая толщину эндометрия и снижая кровопотерю на 80-90%.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) вызывают временную медикаментозную менопаузу. Новые формы с контролируемым высвобождением позволяют проводить терапию до 24 месяцев без значительной потери костной массы.

Негормональные методы включают:

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффективно купируют боль, ингибируя синтез простагландинов. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют меньший риск желудочно-кишечных осложнений.
Антифибринолитики (транексамовая кислота) снижают объем кровопотери на 40-60% за счет ингибирования фибринолиза. Рекомендуется прием 1000-1500 мг 3-4 раза в день в первые 3-5 дней менструации.

Хирургическое лечение

Органосохраняющие операции:

Эксцизия очагов аденомиоза с реконструкцией стенки матки показана при узловой форме. Лапароскопический доступ с современными энергетическими платформами минимизирует кровопотерю и сохраняет здоровую ткань.
Аблация эндометрия эффективна при поверхностных формах с глубиной инвазии до 2,5 мм. Новейшие системы радиочастотной аблации под контролем УЗИ воздействуют на очаги без повреждения здоровых тканей.

Гистерэктомия остается наиболее эффективным методом лечения и показана при:

Тяжелом течении с выраженным болевым синдромом, резистентным к консервативной терапии
Массивных кровотечениях, приводящих к анемии
Сочетании аденомиоза с другой патологией матки
Возрасте старше 45 лет при отсутствии репродуктивных планов

Инновационные методы (2024-2025)

Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов (улипристала ацетат, вилапризан) уменьшают объем кровопотери и болевой синдром, снижая объем матки на 25-30% после 6-месячного курса.
Ингибиторы ароматазы в комбинации с прогестинами блокируют локальный синтез эстрогенов в очагах аденомиоза.
Фокусированный ультразвук под контролем МРТ — неинвазивная технология с эффективностью до 85% при узловых формах.
Эмболизация маточных артерий с биодеградируемыми эмболами нового поколения достигает селективной ишемии очагов аденомиоза с эффективностью 75-80% при диффузных формах.