Фаринголарингеальный рефлюкс: симптомы, причины и лечение • OnlinePHARM

Фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР) представляет собой патологическое состояние, при котором происходит заброс желудочного содержимого выше верхнего пищеводного сфинктера в гортаноглотку, гортань и даже полость носа. В отличие от классического рефлюкса, при ФЛР кислое содержимое желудка достигает не только пищевода, но и верхних дыхательных путей.

Механизм развития ФЛР включает несколько ключевых компонентов:

Дисфункция верхнего пищеводного сфинктера — снижение тонуса этого естественного барьера позволяет желудочному содержимому проникать в гортаноглотку
Нарушение перистальтики пищевода — ослабление очистительной функции пищевода приводит к задержке кислого содержимого
Повышенная кислотность желудочного сока — усиливает повреждающее действие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей
Микроаспирация — попадание мельчайших капель желудочного содержимого в дыхательные пути

Важно: Слизистая оболочка гортани и глотки не имеет защитных механизмов против кислоты, в отличие от слизистой пищевода, поэтому даже незначительное воздействие желудочного содержимого может вызывать выраженные симптомы.

ФЛР и ГЭРБ имеют схожий патогенетический механизм, однако между ними существуют принципиальные различия:

Клинические проявления:

При ГЭРБ преобладают изжога и регургитация (85-90% пациентов)
При ФЛР доминируют першение в горле, хронический кашель, охриплость голоса (изжога наблюдается лишь у 20-25% пациентов)

Время возникновения симптомов:

ГЭРБ чаще проявляется после приема пищи и в горизонтальном положении
ФЛР может беспокоить в любое время суток, включая утренние часы

Анатомическая локализация:

При ГЭРБ поражается дистальный отдел пищевода
При ФЛР страдают гортань, глотка, носоглотка и даже полость рта

Диагностические критерии:

ГЭРБ диагностируется преимущественно с помощью эзофагогастродуоденоскопии
ФЛР требует ларингоскопии и фаринголарингоскопии для выявления характерных изменений

Ответ на терапию:

ГЭРБ хорошо поддается стандартной терапии ингибиторами протонной помпы
ФЛР требует более длительного лечения (до 3-6 месяцев) и часто комплексного подхода

Распространенность и факторы риска

По данным Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра терапии и медицинской реабилитации, распространенность ФЛР в Узбекистане составляет около 18-22% среди взрослого населения, что соответствует общемировым тенденциям.

В мировой практике ФЛР диагностируется у 10-30% пациентов, обращающихся к оториноларингологам, и у 4-10% пациентов, посещающих гастроэнтерологов. Особенно высока распространенность среди:

Пациентов с хроническим кашлем неясной этиологии (до 40-60%)
Лиц с персистирующей охриплостью голоса (до 50%)
Пациентов с ощущением «комка в горле» (до 70%)

В Узбекистане отмечается тенденция к росту заболеваемости ФЛР, что связано как с улучшением диагностики, так и с изменением образа жизни населения, особенно в крупных городах.

Основные факторы риска развития ФЛР включают:

Диетические факторы:

Избыточное потребление жирной пищи — замедляет опорожнение желудка и повышает внутрибрюшное давление
Острые блюда и специи — стимулируют кислотообразование и раздражают слизистую
Цитрусовые и томаты — содержат органические кислоты, усиливающие симптоматику
Шоколад и мята — снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера
Газированные напитки — повышают внутрижелудочное давление
Кофе и крепкий чай — стимулируют секрецию соляной кислоты

Традиционная узбекская кухня с обилием жирных блюд (плов, самса) и частым употреблением чая может усугублять проявления ФЛР у предрасположенных лиц.

Особенности образа жизни:

Курение — снижает тонус сфинктеров пищевода и стимулирует кислотообразование
Употребление алкоголя — оказывает прямое повреждающее действие на слизистую и нарушает моторику
Ожирение — повышает внутрибрюшное давление и способствует развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Стресс — нарушает нормальную моторику пищеварительного тракта
Прием пищи перед сном (менее чем за 3 часа) — создает условия для ночного рефлюкса
Ношение тесной одежды — повышает внутрибрюшное давление

Анатомические предпосылки:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — наиболее значимый анатомический фактор риска
Короткий пищевод — врожденная аномалия, способствующая рефлюксу
Недостаточность кардии — нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера
Аномалии развития верхнего пищеводного сфинктера — встречаются реже, но имеют прямое отношение к ФЛР

Сопутствующие заболевания:

Хронические заболевания ЛОР-органов — синуситы, тонзиллиты, фарингиты создают благоприятные условия для развития ФЛР
Бронхиальная астма — часто сочетается с ФЛР (до 75% пациентов)
Хроническая обструктивная болезнь легких — нарушает нормальное дыхание и повышает внутригрудное давление
Сахарный диабет — вызывает диабетическую гастропатию с нарушением моторики
Системные заболевания соединительной ткани — склеродермия, дерматомиозит могут поражать пищевод
Неврологические расстройства — нарушают нормальную иннервацию пищевода и сфинктеров

Диагностика и лечение фаринголарингеального рефлюкса

Основные симптомы и признаки ФЛР

Хронический кашель и першение в горле являются одними из наиболее распространенных проявлений фаринголарингеального рефлюкса. Пациенты часто описывают постоянное желание прочистить горло, особенно по утрам или после приема пищи. Кашель при ФЛР обычно непродуктивный, усиливается в горизонтальном положении и после еды.

Охриплость голоса при ФЛР возникает из-за раздражения голосовых складок рефлюксатом. Характерно ухудшение голосовой функции к вечеру и после голосовой нагрузки. У профессионалов голоса (певцов, преподавателей) симптом может проявляться особенно ярко и значительно снижать качество жизни.

Ощущение комка в горле (глобус) – патогномоничный симптом ФЛР, который пациенты описывают как постоянное давление или инородное тело в области гортани. Важно отметить, что при глотании это ощущение обычно не усиливается, что отличает его от других патологий глотки.

Постназальный затек проявляется ощущением стекания слизи по задней стенке глотки. Это происходит из-за гиперсекреции слизистой носоглотки в ответ на раздражение рефлюксатом. Пациенты часто жалуются на необходимость постоянно сглатывать, особенно в положении лежа.

Современные методы диагностики

Ларингоскопия остается золотым стандартом диагностики ФЛР. При эндоскопическом исследовании выявляются характерные изменения: гиперемия и отек черпаловидных хрящей, пахидермия задней комиссуры, гранулемы голосовых складок. Согласно данным Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра оториноларингологии, у 78% пациентов с подозрением на ФЛР ларингоскопия позволяет подтвердить диагноз.

pH-метрия позволяет объективно оценить кислотность в пищеводе и глотке. Современные системы амбулаторного мониторинга с беспроводными датчиками обеспечивают комфортное для пациента 24-часовое исследование. Диагностически значимым считается снижение pH ниже 4,0 в пищеводе и ниже 5,0 в гортаноглотке.

Импеданс-pH-мониторинг представляет собой усовершенствованный метод, позволяющий выявлять не только кислотный, но и некислотный рефлюкс, что особенно важно при атипичных формах ФЛР. Метод сочетает измерение электрического сопротивления (импеданса) содержимого пищевода с одновременной pH-метрией.

Комплексный подход к лечению

Изменение образа жизни и диеты является фундаментальным компонентом терапии ФЛР. Рекомендуется:

Исключение приема пищи за 3 часа до сна
Возвышенное положение головного конца кровати (15-20 см)
Отказ от тесной одежды, сдавливающей живот
Исключение из рациона кислых, острых, жирных блюд, шоколада, кофе, газированных напитков
Снижение массы тела при ожирении

Медикаментозная терапия включает несколько групп препаратов:

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – основа лечения. Современные протоколы рекомендуют двойные дозы ИПП в течение 2-3 месяцев с последующим снижением до поддерживающих
Альгинаты образуют защитный барьер на поверхности содержимого желудка, предотвращая заброс в пищевод
Прокинетики улучшают моторику пищевода и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии в течение 6-12 месяцев. Современные малоинвазивные методики включают лапароскопическую фундопликацию по Ниссену или Тупе, а также эндоскопическую трансоральную фундопликацию (TIF).

Профилактика обострений ФЛР

Для предотвращения рецидивов ФЛР необходимо придерживаться долгосрочных изменений в образе жизни. Регулярное наблюдение у гастроэнтеролога и отоларинголога позволяет своевременно корректировать терапию. Важно помнить, что даже после успешного лечения требуется соблюдение диетических рекомендаций и режима питания.

Персонализированный подход к профилактике включает индивидуальный подбор поддерживающих доз препаратов и режима их приема. Современные мобильные приложения для мониторинга симптомов помогают пациентам отслеживать связь обострений с нарушениями режима и своевременно корректировать лечение.