Квитикон

Состав и форма выпуска

Одна доза ЭрФлюСала Форспиро 50 мкг/250 мкг содержит
50 мкг салметерола (в форме салметерола ксинафоата) и 250 мкг флутиказона пропионата. Одна доза ЭрФлюСала Форспиро 50 мкг/500 мкг содержит
50 мкг салметерола (в форме салметерола ксинафоата) и 500 мкг флутиказона пропионата.
Вспомогательное вещество: лактозы моногидрат.
Форма выпуска Пластиковое ингаляционное устройство, содержащее 60 доз порошковой смеси в ламинированных ячейковых упаковках из формовочной пленки ОПА/алюминий/ПВХ и герметизирующей алюминиевой фольги.
Состав и форма выпуска Порошок для ингаляций дозированный. УПАКОВКА
Пластиковое ингаляционное устройство, содержащее 60 доз порошковой смеси в ламинированных ячейковых упаковках из формовочной пленки ОПА/алюминий/ПВХ и герметизирующей алюминиевой фольги.

Фармакодинамика

Фармакодинамика ЭрФлюСал Форспиро содержит салметерол и флутиказона пропионат, которые обладают разными механизмами действия. Они описаны ниже.

Салметерол
Салметерол является селективным β2-агонистом длительного действия (до 12 ч), имеет длинную боковую цепь, которая связывается с наружным доменом рецептора.
Салметерол обеспечивает более длительную бронходилатацию (как минимум 12 ч) по сравнению с рекомендованными дозами β2-агонистов короткого действия.

Флутиказона пропионат
Ингаляционный глюкокортикоид флутиказона пропионат в рекомендованных дозах проявляет противовоспалительное действие в легких, что приводит к уменьшению симптомов и снижению частоты обострений астмы без развития побочных эффектов, характерных для системных глюкокортикоидов.
 
Применение у детей
В исследовании SAM101667, в которое было включено 158 детей, страдавших симптоматической бронхиальной астмой, комбинация салметерола/флутиказона пропионата была равноэффективна удвоению дозы флутиказона пропионата, что касалось как контроля симптомов заболевания, так и функции легких. Однако данное исследование не планировалось для оценки влияния терапии на риск обострений.

Фармакокинетика

При совместном ингаляционном введении салметерола ксинафоата и флутиказона пропионата фармакокинетика каждого компонента аналогична той, что наблюдается при введении этих компонентов по отдельности. Поэтому фармакокинетические характеристики каждого компонента можно рассматривать по отдельности.
Салметерол
Салметерол действует местно в легочной ткани, поэтому его содержание в плазме не коррелирует с терапевтическим эффектом. Данные о фармакокинетике салметерола весьма ограничены вследствие технических проблем количественного определения препарата в плазме: при ингаляции в терапевтических дозах его концентрация в плазме довольно низкая (около 200 пг/мл и ниже).
Флутиказона пропионат
Абсолютная биодоступность ингаляционного флутиказона пропионата после однократного применения у здоровых людей варьирует в пределах 5–11 % от номинальной дозы в зависимости от используемого ингалятора. У пациентов с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких наблюдалась более низкая системная экспозиция ингаляционного флутиказона пропионата.
Системное всасывание происходит преимущественно через легкие, причем вначале оно быстрое, затем замедляется. Оставшаяся часть дозы может быть проглочена. Ее системное действие минимально вследствие низкой растворимости флутиказона пропионата в воде и пресистемного метаболизма, при пероральном введении биодоступность составляет менее 1 %. По мере увеличения ингаляционной дозы наблюдается линейное увеличение системной экспозиции.
Флутиказона пропионат характеризуется высоким плазменным клиренсом (1150 мл/мин) и большим объемом распределения в равновесном состоянии (приблизительно 300 л), конечный период полувыведения составляет приблизительно 8 ч.
Связывание с белками плазмы — 91 %.
Флутиказона пропионат быстро выводится из системного кровотока, главным образом посредством биотрансформации до неактивного метаболита карбоновой кислоты с помощью изофермента CYP3А4 системы цитохрома Р450. В кале обнаружены также и другие неидентифицированные метаболиты.
Почечный клиренс флутиказона пропионата незначителен. Менее 5 % дозы выводится с мочой, в основном в форме метаболитов. Основная часть дозы выводится через желудочно- кишечный тракт в виде метаболитов или в неизмененной форме.

Побочные действия

Так как ЭрФлюСал Форспиро содержит салметерол и флутиказона пропионат, его применение может привести к развитию нежелательных реакций, характерных для каждого из компонентов. Нет данных о том, что их одновременное применение вызывает дополнительные нежелательные реакции.
Нежелательные реакции, отмечавшиеся при применении салметерола/флутиказона пропионата, представлены ниже в соответствии с классом систем органов и частотой их развития.
Частота возникновения нежелательных реакций определена следующим образом: очень часто (> 1/10), часто (> 1/100, 1/1000, 1/10 000, < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (по имеющимся данным установить частоту возникновения не представлялось возможным).
Инфекции и инвазии
Часто: кандидоз ротовой полости и глотки, пневмония (у пациентов с ХОБЛ), бронхит, Редко: кандидоз пищевода.
Нарушения со стороны иммунной системы
Реакции гиперчувствительности со следующими проявлениями:
нечасто:          кожные реакции гиперчувствительности, респираторные симптомы (диспноэ), редко:                        ангионевротический отек (преимущественно лица и ротоглотки), нарушения
дыхания (бронхоспазм), анафилактические реакции, включая анафилактический шок.
Нарушения со стороны эндокринной системы
Редко:             синдром      Кушинга,      кушингоидная      внешность,     угнетение     функции надпочечников, задержка роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
Часто:             гипокалиемия, Нечасто:         гипергликемия. Психические расстройства
Нечасто: тревожность, нарушение сна, редко: расстройства поведения, включая повышенную психомоторную активность и раздражительность (преимущественно у детей), частота неизвестна: депрессия, агрессия (преимущественно у детей).
Нарушения со стороны нервной системы
Очень часто: головная боль, Нечасто:         тремор.
Нарушения со стороны органа зрения
Нечасто:        катаракта,
Редко:             глаукома,
Частота неизвестна:          снижение четкости зрения, центральная серозная хориоретинопатия.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы
Нечасто:         сильное   сердцебиение,   тахикардия,   фибрилляция предсердий, стенокардия, Редко:             аритмия (включая суправентрикулярную тахикардию и экстрасистолы).
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Очень часто: назофарингит,
Часто:             першение в горле, охриплость голоса/дисфония, синусит,

Редко:             парадоксальный бронхоспазм. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей Часто:                        ушибы.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Часто:             мышечные судороги, травматические переломы, артралгия, миалгия.
Описание отдельных нежелательных реакций
Сообщали о таких побочных фармакологических эффектах терапии β2-агонистами, как тремор, сильное сердцебиение и головная боль, однако они бывают транзиторными и ослабевают по мере продолжения терапии.
Как и при применении других ингаляционных препаратов, непосредственно после ингаляции может наблюдаться парадоксальный бронхоспазм с усилением свистящего дыхания и одышкой. Парадоксальный бронхоспазм поддается лечению бронходилататорами короткого действия, которые должны назначаться незамедлительно. Необходимо немедленно прекратить применение препарата ЭрФлюСал Форспиро, обследовать пациента и при необходимости назначить другую терапию.
В связи с наличием флутиказона пропионата в составе препарата у некоторых пациентов могут возникать охриплость голоса и кандидоз (молочница) полости рта и глотки и редко пищевода. Охриплость голоса и частоту кандидоза рта и глотки можно уменьшить путем полоскания рта водой и (или) чистки зубов зубной щеткой после ингаляции препарата. Симптоматический кандидоз рта и глотки можно лечить местными противогрибковыми препаратами, продолжая терапию препаратом ЭрФлюСал Форспиро.
Применение у детей
Возможные системные эффекты включают синдром Кушинга, кушингоидную внешность, угнетение функции надпочечников, задержку роста у детей и подростков. У детей также могут наблюдаться тревожность, нарушения сна и поведения, включая гиперактивность и раздражительность.

Особые условия

ВЛИЯНИЕ НА СПОСОБНОСТЬ УПРАВЛЯТЬ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ И РАБОТАТЬ С МЕХАНИЗМАМИ
Препарат не оказывает или оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

Лекарственное взаимодействие

Бета-адреноблокаторы могут оказывать ослабляющее или даже антагонистическое влияние на салметерол. Из-за опасности развития бронхоспазма следует избегать применения селективных и неселективных бета-блокаторов, за исключением тех случаев, когда они крайне необходимы.
При терапии β2-агонистами возможно развитие выраженной гипокалиемии. Особую осторожность следует соблюдать при острой тяжелой бронхиальной астме, поскольку подобный эффект может потенцироваться одновременным приемом производных ксантина, стероидов и диуретиков.
Одновременное применение других бета-адренергических препаратов может усилить потенциальный аддитивный эффект.
Флутиказона пропионат
В обычных ситуациях ингаляции флутиказона пропионата сопровождаются его низкими концентрациями в плазме вследствие интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень и высокого системного клиренса под влиянием изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450 в кишечнике и печени. Благодаря этому клинически  значимое взаимодействие флутиказона пропионата с другими препаратами маловероятно.
Исследование лекарственного взаимодействия с участием здоровых добровольцев, получавших флутиказона пропионат интраназально, показало, что ритонавир (очень сильный ингибитор изофермента CYP3A4) в дозе 100 мг два раза в сутки может повышать концентрацию флутиказона пропионата в плазме в сотни раз, вследствие чего существенно снижаются концентрации сывороточного кортизола. Информация об аналогичном взаимодействии ингаляционного флутиказона пропионата отсутствует, однако вероятно значительное повышение концентрации флутиказона пропионата в плазме. Есть основания полагать, что одновременное применение ингибиторов CYP3A, в том числе препаратов, содержащих кобицистат, может повышать риск системных побочных эффектов. Следует избегать одновременного применения этих препаратов, за исключением тех случаев, когда потенциальная польза для пациента превышает риск системных побочных эффектов глюкокортикоидов, в этом случае необходимо следить за состоянием пациентов с целью выявления побочных эффектов глюкокортикоида.
В ходе небольшого исследования с участием здоровых добровольцев было установлено, что кетоконазол, менее сильный ингибитор CYP3A, увеличивал экспозицию флутиказона пропионата на 150 % после однократной ингаляции. Концентрация кортизола в плазме была снижена по сравнению с монотерапией флутиказона пропионатом. Ожидается, что одновременное применение с другими сильными ингибиторами CYP3A (например, итраконазолом) и умеренными ингибиторами CYP3A (например, эритромицином), также приведет  к  повышению  системной экспозиции флутиказона пропионата и  риску  системных побочных эффектов. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении этих препаратов и по возможности избегать их длительного применения

Салметерол
Сильные ингибиторы CYP3A4
Совместное применение кетоконазола (400 мг внутрь один раз в сутки) и салметерола (50 мкг ингаляционно два раза в сутки) пятнадцатью здоровыми добровольцами в течение семи дней привело к существенному повышению экспозиции салметерола в плазме (увеличение Cmax в  1,4 раза и AUC в 15 раз). Это может приводить к увеличению частоты других системных эффектов салметерола (например, удлинения интервала QTс и сильного сердцебиения) по сравнению с монотерапией салметеролом или кетоконазолом. Клинически значимое влияние на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, уровень глюкозы и калия в крови не наблюдалось. Совместное назначение с кетоконазолом не приводило к увеличению периода полувыведения салметерола или кумуляции салметерола при повторном  дозировании. Следует избегать совместного применения препарата ЭрФлюСал Форспиро с кетоконазолом, за исключением случаев, когда польза от применения превышает потенциальный  повышенный риск развития системных побочных эффектов салметерола. Существует вероятность подобного риска взаимодействия с другими сильными ингибиторами CYP3A4 (итраконазолом, телитромицином, ритонавиром).
Умеренные ингибиторы CYP3A4
Совместное применение эритромицина (500 мг внутрь три раза в сутки) и салметерола (50 мкг ингаляционно два раза в сутки) пятнадцатью здоровыми добровольцами в течение шести дней привело к небольшому, но статистически недостоверному, повышению экспозиции салметерола (увеличение Cmax в 1,4 раза и AUC в 1,2 раза). Совместное применение с эритромицином не приводило к развитию серьезных побочных эффектов.

Дозировка

Препарат предназначен только для ингаляций.
Пациенты должны быть информированы о том, что для достижения оптимального эффекта препарат необходимо применять ежедневно, даже при отсутствии клинических симптомов.
Врач должен регулярно обследовать пациента, чтобы корректировать дозу препарата ЭрФлюСал Форспиро оптимальным образом. Дозу можно изменять только по рекомендации врача.

Дозу следует титровать до минимальной эффективной, обеспечивающей контроль симптомов заболевания. Если контроль симптомов достигается на фоне минимальной эффективной дозы препарата при применении его два раза в сутки, следующим шагом может быть перевод пациента на применение только ингаляционного глюкокортикоида.

В качестве альтернативы для лечения пациентов, которым необходимо применять β2-агонисты длительного действия, кратность применения препарата ЭрФлюСал Форспиро можно уменьшить до одного раза в сутки, если, по мнению врача, этой дозы будет достаточно для обеспечения контроля заболевания. Если в анамнезе пациента есть данные о ночных приступах астмы, дозу препарата ЭрФлюСал Форспиро следует применять перед сном, если же симптомы возникают преимущественно днем, дозу применяют утром.
Препарат следует назначать пациентам таким образом, чтобы доза флутиказона пропионата соответствовала степени тяжести заболевания. Врачам следует учитывать тот факт, что при лечении пациентов, страдающих бронхиальной астмой, флутиказона пропионат является эффективным в дозе, соответствующей половине суточной дозы других ингаляционных глюкокортикоидов. Например, 100 мкг флутиказона пропионата  приблизительно эквивалентны 200 мкг беклометазона дипропионата (содержащего хлорофторуглерод (CFC)) или будесонида.
 

Если пациенту требуются дозы, превышающие рекомендованные, следует прописать ему соответствующие дозы β2-агониста и (или) глюкокортикоида.

Рекомендуемые дозы
Астма
Взрослые и подростки в возрасте 12 лет и старше
Одна ингаляция 50 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата два раза в сутки или одна ингаляция 50 мкг салметерола и 500 мкг флутиказона пропионата два раза в сутки.
Кратковременное пробное применение препарата ЭрФлюСал Форспиро можно рассматривать как стартовую поддерживающую терапию у взрослых и подростков со среднетяжелой персистирующей астмой (ежедневно возникающие симптомы, ежедневное применение средств для их быстрого купирования, умеренное или выраженное нарушение поступления воздуха), когда необходимо быстро достигнуть контроля заболевания. В этих случаях рекомендуемая начальная доза для одной ингаляции составляет 50 мкг салметерола и 100 мкг флутиказона пропионата два раза в сутки.
Как только удалось достичь контроля астмы, следует пересмотреть лечение и рассмотреть возможность перевода пациента на применение только ингаляционных глюкокортикоидов. При переходе лечения на ступень ниже важно регулярно обследовать пациента.
Явного преимущества применения салметерола/флутиказона пропионата по сравнению с монотерапией ингаляционным флутиказона пропионатом в качестве стартовой поддерживающей терапии в случае отсутствия одного или более критериев степени тяжести заболевания выявлено не было. В целом, ингаляционные глюкокортикоиды остаются препаратом первой линии для многих пациентов. ЭрФлюСал Форспиро не предназначен для начальной ступени лечения легкой астмы.

ХОБЛ
Взрослые
Одна ингаляция 50 мкг салметерола и 500 мкг флутиказона пропионата два раза в сутки.

Особые группы пациентов
Нет необходимости корректировать дозу у пациентов пожилого возраста или у пациентов с нарушением функции почек. Данных в отношении применения препарата ЭрФлюСал Форспиро для лечения пациентов с нарушением функции печени нет.

Дети
Препарат не предназначен для применения у детей и подростков.

Способ применения
Пациентам следует продемонстрировать как пользоваться ингалятором Форспиро.  Необходимо регулярно контролировать правильное пользование ингалятором.
Ингалятор содержит 60 доз препарата в форме порошка в ячейковых упаковках из фольги. Ингалятор снабжен индикатором, показывающим, сколько доз в нем осталось, счет ведется от 60 до 0. При использовании последних 10 доз цифры на индикаторе становятся красного  цвета.
Ингалятор нельзя использовать повторно. Пожалуйста, утилизируйте ингалятор, когда препарат в нем закончится, и замените его на новый.

Защитный колпачок

Боковая камера: пустые блистеры собираются здесь после использования

Счетчик доз: открыв защитный колпачок, Вы можете проверить количество доз в устройстве
 
Белый рычажок: используется только при готовности для вдыхания дозы

Входное отверстие для воздуха: по обе стороны мундштука

1. Подготовка ингалятора

• Откройте защитный колпачок (направление показано на рисунке) и освободите мундштук.
 
• Проверьте индикатор доз, чтобы узнать, сколько доз осталось в устройстве.
 
• Помните: белый рычажок следует двигать только тогда, когда Вы готовы вдохнуть дозу препарата, иначе это может привести к напрасной трате препарата.

• Приподнимите край мундштука за белый рычажок.

• Полностью, насколько возможно, поднимите мундштук с помощью белого рычажка
(таким образом очередной блистер с порошком будет вскрыт и займет место наверху).

• Полностью верните мундштук на первоначальное место, до характерного щелчка
(рычажок займет исходное положение). Теперь ингалятор готов к использованию.

2. Ингаляция
• Сделайте глубокий выдох без усилий, держа ингалятор на некотором расстоянии ото рта.
Никогда нельзя делать выдох в ингалятор, это может привести к изменению дозы!
• Держите ингалятор таким образом, чтобы защитный колпачок был обращен вниз.
• Плотно зажмите губы вокруг мундштука.
• Необходимо сделать медленный и глубокий вдох через рот (не через нос).
• Не следует закрывать входное отверстие для воздуха (подпись на рисунке внизу).

• Выньте мундштук изо рта, задержите дыхание на 5–10 секунд или на то время, которое  не вызовет у Вас дискомфорта.
• Медленно выдохните (но не в ингалятор!).
• Закройте мундштук защитным колпачком.
• После ингаляции прополощите рот водой, стараясь не глотать аэрозоль, попавший  во время ингаляции на слизистую оболочку полости рта. Это поможет предотвратить грибковую инфекцию полости рта и охриплость.

3. Удаление использованной блистерной ленты
• Проверните боковую камеру, чтобы в ней появилась блистерная лента. Блистерная лента  с
черными полосками никогда не содержит лекарственный препарат.
• Не следует оставлять более трех блистеров в боковой камере, так как они могут повредить ингалятор.
• Удалите блистерную ленту из боковой камеры, как показано на рисунке ниже.
• Откройте дверцу боковой камеры. Нельзя тянуть или дергать за блистерную ленту.
• Осторожно оторвите блистерную ленту по «зубчикам», как показано на рисунке.
• Закройте дверцу боковой камеры и выбросите использованную упаковку.
• После нескольких ингаляций выйдет оставшаяся часть черной полоски.

4. Чистка ингалятора
• При необходимости протирайте мундштук чистой сухой тканью.
• Не следует разбирать ингалятор для того, чтобы почистить его.
• Не следует использовать воду и влажные салфетки для чистки ингалятора.
• Никогда не вставляйте булавки или другие острые предметы в мундштук или другие части ингалятора.

Передозировка

В ходе клинических исследований салметерола/флутиказона пропионата не было получено данных о передозировке, данные о передозировке каждого компонента в отдельности представлены ниже.
Признаками и симптомами передозировки салметерола являются головокружение, повышение систолического артериального давления, тремор, головная боль и тахикардия. Если лечение препаратом ЭрФлюСал Форспиро необходимо прекратить по причине передозировки β2-агониста, входящего в состав препарата, следует рассмотреть назначение пациенту соответствующей заместительной стероидной терапии. Также может возникнуть гипокалиемия, поэтому следует контролировать калий в сыворотке и рассмотреть необходимость его возмещения.
Острая передозировка ингаляционным флутиказона пропионатом. Ингаляция флутиказона пропионата в дозах, превышающих рекомендованные, может вызвать временное угнетение функции надпочечников. Обычно это не требует принятия каких-то экстренных мер, поскольку в большинстве случаев нормальная функция надпочечников восстанавливается в течение нескольких дней, о чем свидетельствуют анализы на содержание кортизола в плазме.

Хроническая передозировка ингаляционным флутиказона пропионатом
Следует контролировать резервные возможности надпочечников. Может понадобиться применение системных кортикостероидов. При стабилизации состояния следует продолжить терапию ингаляционным кортикостероидом в рекомендованной дозе (см. «Особые указания и меры предосторожности» о риске угнетения функции надпочечников). Как при острой, так и при хронической передозировке флутиказона пропионата применение препарата ЭрФлюСал Форспиро может быть продолжено в дозах, необходимых для контроля симптомов астмы.
 

При беременности и кормлении

Данных о фертильности у человека нет.
Небольшое количество данных по применению у беременных (300–1000 исходов беременности) указывает на отсутствие у салметерола и флутиказона пропионата токсичности, вызывающей пороки развития, и токсичности для плода (новорожденного). В опытах на животных была выявлена репродуктивная токсичность β2-агонистов и глюкокортикостероидов.
Назначение данного препарата во время беременности целесообразно лишь в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Для лечения беременных назначают наименьшие эффективные дозы флутиказона пропионата, позволяющие добиться адекватного контроля симптомов астмы.
Неизвестно, проникают ли салметерол, флутиказона пропионат и (или) их метаболиты в материнское молоко. Имеются данные, что салметерол и флутиказона пропионат, а также их метаболиты выделяются в грудное молоко крыс.
Риск для вскармливаемого грудью ребенка не может быть исключен. Взвесив ожидаемую пользу терапии для матери и пользу грудного вскармливания для ребенка, необходимо принять решение о прекращении либо грудного вскармливания, либо терапии препаратом ЭрФлюСал Форспиро.